ลิ้นติด (Ankyloglossia หรือ Tongue-tie)

ลิ้นติด เป็นภาวะที่การเคลื่อนไหวอย่างปกติของลิ้นที่เคยเคลื่อนโดยอิสระ ถูกจำกัดจากการที่ lingual frenulum ซึ่งเป็นเนื้อเยื่อที่ยึดเกาะระหว่างใต้ลิ้นกับพื้นล่างของช่องปากเกิดความผิดปกติ ซึ่ง frenulum อาจสั้นไปและยึดติดกับลิ้นแน่นไป หรืออาจเกาะออกไปตามพื้นล่างของลิ้นยาวเกินไป หากยื่นไปถึงปลายลิ้น อาจทำให้เห็นปลายลิ้นเป็นรูปตัว V หรือเป็นรูปหัวใจ ภาวะนี้มักเป็นกรรมพันธุ์และไม่สามารถป้องกันได้

ภาวะลิ้นติดมาก ๆ อาจทำให้แลบลิ้นยื่นออกมาและกระดกลิ้นไม่ได้ ทำให้เชื่อว่าอาจไปขัดขวางการเคลื่อนไหวตามปกติของลิ้นที่เป็นลูกคลื่นเวลาที่ลูกดูดนมแม่ (peristalsis) ส่งผลให้หัวนมแม่มีการชอกช้ำ และเกิดปัญหาการได้น้ำนมแม่อย่างพอเพียง และการเพิ่มน้ำหนักตัวของลูก

พบประมาณ 3.2-4.8 % ของเด็กคลอดครบกำหนด และพบประมาณ 12.8 % ของเด็กที่มีปัญหาการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ มีความสัมพันธ์กับการเพิ่มอุบัติการณ์ของการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ที่มีปัญหาคือ ประมาณ 25 % ของเด็กที่มีภาวะนี้ : 3 % ของเด็กที่ไม่มีภาวะนี้

ผลของลิ้นติดต่อทารก ปกติภาวะลิ้นติดจะค่อย ๆ หายไปเมื่อเด็กอายุ 2-3 ปี แต่ในเด็กเล็กอาจเกิดปัญหาในการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ เช่น ดูดนมไม่ได้ดี อมหัวนมแล้วมักหลุด น้ำหนักตัวไม่ค่อยขึ้นจากการได้น้ำนมไม่พอ แม่เจ็บหัวนมหรือหัวนมเป็นแผล แม่สร้างน้ำนมน้อยลง ๆ ซึ่งเด็กกลุ่มนี้อาจจะต้องได้รับการแก้ไขโดยการผ่าตัดที่เรียกได้หลายอย่างเช่น frenulectomy, frenulotomy, frenectomy, หรือ frenotomy

ข้อบ่งชี้ว่าเด็กมีลิ้นติดที่ควรได้รับการแก้ไข:-

• เจ็บหัวนมหรือมีร่องรอยฟกช้ำหรือเป็นแผล

• หัวนมผิดรูปไปหลังจากให้นมลูกแล้ว

• มีรอยกดหรือรอยเป็นริ้ว ๆ บนหัวนมหลังลูกดูดนมแล้ว

• ลูกมักดูดไม่ได้ หรือดูดแล้วหลุด เลยทำให้ดูดได้แต่ลม

• ได้ยินเสียงคล้ายกระเดาะลิ้นจากปากลูกขณะดูดนมแม่

• น้ำหนักตัวลูกไม่ขึ้นหรือขึ้นช้า

อาการแสดง

• ลูกแลบลิ้นได้ไม่พ้นริมฝีปากหรือเหงือกบน

• ไม่สามารถกระดกปลายลิ้นขึ้นไปสัมผัสเพดานปากได้

• ไม่สามารถเคลื่อนไหวลิ้นไปด้านข้างได้

• เมื่อแลบลิ้น ปลายลิ้นจะแบนไม่มน หรือเป็นเหลี่ยม ไม่แหลมมนอย่างทั่ว ๆ ไป

• ปลายลิ้นอาจเป็นร่องหยักเข้ามา หรือเป็นรูปหัวใจ

การประเมิน ควรตรวจภายในช่องปากอย่างถี่ถ้วน ประเมินทั้งหน้าที่และกายวิภาค การตรวจควรครอบคลุมการคลำเพดานอ่อนและเพดานแข็ง เหงือก และบริเวณใต้ลิ้น รวมทั้งตรวจการเคลื่อนไหวของลิ้น ความยาว ความยืดหยุ่น และจุดใต้ลิ้นที่ sublingual frenulum ไปเกาะ

เมื่อพบปัญหาในการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ ประกอบกับมี frenulum ที่สั้นและตึง เราอาจจะใช้ลักษณะและหน้าที่ของลิ้นที่ตรวจได้ มาวิเคราะห์ตาม Hazelbaker Assessment Tool ก็ได้ดังต่อไปนี้

ลักษณะ	หน้าที่
ลักษณะลิ้นเมื่อกระดกขึ้น	การเคลื่อนที่ไปด้านข้างของลิ้น
2: มนหรือเหลี่ยม	2: สมบูรณ์
1: ปลายหยักเล็กน้อย	1: ไปเฉพาะตัวลิ้น ปลายไม่ไป
0: รูปหัวใจหรือตัว V	0: ไม่ได้เลย
ความยืดหยุ่นของ frenulum	การกระดกลิ้น
2: ยืดหยุ่นมาก	2: ปลายลิ้นถึงกลางปาก
1: ยืดหยุ่นปานกลาง	1: แค่ขอบสองข้างถึงกลางปาก
0: ยืดหยุ่นเล็กน้อยหรือไม่เลย	0: ปลายอยู่แค่เหงือกล่างหรือกระดกได้ถึงเฉพาะเวลาเหงือกหุบ
ความยาวของ frenulum เมื่อลิ้นกระดก	การแลบลิ้น
2: > 1 cm	2: ปลายลิ้นอยู่บนริมฝีปากล่าง
1: 1 cm	1: ปลายลิ้นอยู่บนเหงือกล่างเท่านั้น
0: < 1 cm	0: ไม่ใช่ทั้ง 2 อย่าง หรือส่วนปลายหรือส่วนกลางลิ้นนูนสูงขึ้น
การยึดของ frenulum กับลิ้น	การแผ่ของส่วนปลายของลิ้น
2: ส่วนหลังของปลายลิ้น	2: บริบูรณ์เต็มที่
1: ที่ปลายเลย	1: ปานกลางหรือบางส่วน
0: ปลายลิ้นมีรอยหยัก	0: เล็กน้อยหรือไม่เลย
ตำแหน่งยึดของ frenulum กับขอบเหงือกล่าง	การม้วนของขอบลิ้นเมื่ออมหัวนม(cupping)
2: ยึดติดกับพื้นปากหรือหลังต่อขอบเหงือก	2: ตลอดขอบ ม้วนอมได้กระชับ
1: ยึดหลังขอบเหงือกพอดี	1: ขอบข้างเท่านั้น กระชับปานกลาง
0: ยึดติดที่ขอบเหงือก	0: ไม่ดี หรือไม่กระชับเลย
การแปรค่า:-	การเคลื่อนไหวเป็นลูกคลื่นของลิ้น
ประเมินลิ้นของทารกโดยใช้ลักษณะ 5 อย่าง และใช้หน้าที่ 7 อย่าง จะวินิจฉัยว่าเป็นภาวะลิ้นติดที่มีนัยสำคัญ เมื่อคะแนนลักษณะรวมแล้วได้ 8 หรือน้อยกว่า และ/หรือ คะแนนหน้าที่รวมแล้วได้ 11 หรือน้อยกว่า	2: สมบูรณ์ จากหน้าไปถึงหลัง
	1: บางส่วน เริ่มจากส่วนหลังต่อปลายลิ้น
	0: ไม่มี หรือเคลื่อนกลับทาง
	การอมแล้วหลุด
	2: ไม่เลย
	1: เป็นครั้งคราว
	0: บ่อยๆ หรือทุกครั้งที่ดูด

วิธีการรักษาโดยการผ่าตัด (Frenotomy):-

ก่อนทำอาจใช้ไฟส่องจากด้านหลังตรวจดูว่า frenulum โปร่งแสงและไม่มีเส้นเลือด โดยทั่วไป frenulum จะเป็นแผ่นเยื่อบาง ๆ โปร่งแสงและมีเส้นเลือดมาเลี้ยงน้อย ทำให้การทำ simple frenotomy เกือบจะไม่มีการเสียเลือด ในกรณีส่วนน้อยที่ frenulum หนา และมี fibrous หรือกล้ามเนื้อ และค่อนข้างมีเลือดมาเลี้ยงมาก ควรปรึกษาส่งให้ผ่าตัดโดย otolaryngologist หรือ oral surgeon

Frenulum เกือบจะไม่มี sensory nerve มาเลี้ยงเลย ทารกอายุต่ำกว่า 4 เดือนมักจะทนต่อการผ่าตัดนี้ได้เป็นอย่างดี โดยไม่ต้องมีกระทั่ง local anesthesia ใดๆ หากจะใช้เช่น benzocaine ทา 2 ข้าง ของ frenulum บริเวณที่จะขลิบก่อน อาจทำให้ปากเด็กชา ทำให้ดูดนมแม่ไม่ได้ดีหลังการผ่าตัด

วางเด็กบนเตียงตรวจหรือบนตักแม่ ให้ผู้ช่วยจับข้อศอกเด็กกดให้แนบหูทั้งสองข้าง ใช้นิ้วชี้กดคางให้อยู่นิ่งๆ หรืออาจใช้ผ้าห่อไม่ให้แขนเคลื่อนไหวในขณะที่ผู้ช่วยยึดศีรษะเด็กเอาไว้ แหงนคอเล็กน้อยจะทำให้มองเห็นลิ้นและ frenulum ได้ดีขึ้น แล้วใช้ groove retractor หรือนิ้วของแพทย์ยกลิ้นขึ้นให้เห็นfrenulum ใช้กรรไกรขลิบส่วนที่บางที่สุดของ frenulum ชิดกับ retractor หรือนิ้ว ขนานกับลิ้น ระวังอย่าไปตัดลิ้น, genioglossus muscle หรือเนื้อเยื่อของเหงือก ให้ incision เลยเข้าไปในร่องระหว่างลิ้นกับ genioglossus muscle แต่ให้เหนือกว่า muscle นั้นพอดี ระวังหลีกเลี่ยงพื้นล่างของปาก จะทำให้แน่ใจว่าได้แยกลิ้นออกมาได้หมด โดยไม่ทำอันตรายต่อเนื้อเยื่อใต้ลิ้นหรือท่อน้ำลาย

ซับด้วยผ้าก๊อซจนไม่มีเลือดหรือมีเพียงเล็กน้อย แล้วเอาเด็กไปดูดนมแม่ได้เลย ควรประเมินการอมหัวนมและลานหัวนมและการเจ็บหัวนมของแม่ซ้ำอีกครั้งหนึ่ง ไม่จำเป็นต้องมีการดูแลรักษาโดยเฉพาะอีก ในเด็กบางคนอาจพบเยื่อขาวๆเป็นแผ่นเล็กๆอยู่ต่อไปอีกประมาณ 1 หรือ 2 สัปดาห์ระหว่างที่แผลกำลังหาย การติดเชื้อของแผลผ่าตัดเกือบไม่พบเลยหากใช้เครื่องมือและวิธีที่สะอาดและ sterile พอ

ข้อมูล ได้จาก

1) The Academy of Breastfeeding Medicine;

2) Department of Otolaryngology / Head and Neck Surgery, College of Physicians and Surgeons, Columbia University, At New York-Presbyterian Hospital, The University Hospital of Columbia and Cornell และ

3) UNICEF UK Baby Friendly Initiative

แนวทางการรักษา “ลิ้นติด”

(www.rwh.org.au/rwhcpg/maternity.cfm?doc_id7617)

เรียบเรียงโดย รองศาสตราจารย์แพทย์หญิงคุณหญิงส่าหรี จิตตินันทน์

การจัดการกับ “ลิ้นติด”

ลิ้นติด หรือ Ankyloglossia เป็นภาวะที่เป็นมาแต่กำเนิด ที่เนื้อเยื่อใต้ลิ้น (Lingual Frenulum) ผิดปกติ และอาจมีผลให้ปลายลิ้นขยับเขยื้อนได้น้อยลง (Lalakea and Messner 2003) เนื้อเยื่อที่ยึดลิ้นเป็นสิ่งปกติที่มีในเด็กทุกคน ถ้าสั้นและทำให้ลิ้นเคลื่อนไปไม่ได้เต็มที่ จึงจะเรียกว่า “ลิ้นติด” ลิ้นติดบางรายเท่านั้นที่ต้องตัด (แยกเนื้อเยื่อที่ยึดลิ้น) และบางรายอาจเป็นเพียงความหลากหลายอย่างปกติ ถ้าไม่ทำให้เกิดปัญหาในการดูดนมอย่างชัดเจน

ลิ้นติดอาจทำให้ทารกดูดนมไม่ได้ มักทำให้แม่เจ็บหัวนม และเป็นแผล เด็กได้รับน้ำนมไม่พอ แล้วทำให้เต้านมผลิตน้ำนมน้อยลงไปในที่สุด

ข้อบ่งชี้ของลิ้นติดที่เป็นปัญหา อาการแสดง

- เจ็บหัวนม และบอบช้ำ (เป็นแผล) - เด็กแลบลิ้นได้ไม่เกินริมฝีปาก

- หลังดูดนม หัวนมเปลี่ยนรูปไป - ไม่สามารถใช้ลิ้นแตะเพดานปาก

- มีรอยกด หรือเห็นเป็นลายบนหัวนมหลังให้นม - ไม่สามารถตวัดลิ้นไปทางข้าง ๆ ได้

- เด็กมักดูดไม่ได้น้ำนม, ได้แต่ลม - เมื่อแลบลิ้น ปลายลิ้นดูแบน หรือเป็นเหลี่ยม

- ได้ยินเสียงดังขณะเด็กดูดนม แทนที่จะดูแหลมมนอย่างปกติ

- น้ำหนักตัวของเด็กไม่ขึ้น - อาจเห็นรอยหยักที่ปลายลิ้น หรือเป็นรูปหัวใจ

การประเมิน

เมื่อปรึกษาผู้ชำนาญการให้นมแม่ได้รับการปรึกษา การประเมินขณะทารกดูดนม ดูว่าลิ้นเคลื่อนที่ได้มากน้อยเพียงไร เพื่อตัดสินว่าควรจะผ่าตัดหรือไม่ การประเมินและบริการจัดการกับลิ้นที่เป็นปัญหา ควรทำโดยผู้ชำนาญที่มีการรับรองคุณภาพ

แนวทางการรับรองคุณภาพของผู้ประเมิน (Accreditation Guideline)

การประเมิน (ภายใต้การควบคุมของผู้ชำนาญการ) อย่างน้อยเคยตรวจเด็กที่สงสัยว่า “ลิ้นติด” 10 ราย ได้ดูการผ่าตัดแยกเนื้อเยื่ออย่างน้อย 5 ราย และผ่าตัดเองโดยมีผู้ชำนาญคุมอีก 5 ราย ได้ผลเป็นที่พอใจ

ขั้นตอนการปฏิบัติ

- ถ้าที่ปรึกษาแนะนำให้ผ่าตัด กรณีที่เนื้อเยื่อใต้ลิ้นเป็นแผ่นบาง ๆ ก็ให้ทำได้เอง (Lalakea and Messner 2003)

- ให้พ่อแม่เซ็นยินยอมให้ทำผ่าตัด

- ผู้ทำเป็นผู้ที่ได้รับการพิจารณาแล้วว่าเป็นผู้ทำเป็น (มีคุณภาพ)

- ในกรณีที่เนื้อเยื่อ (Lingual Frenulum) หนา และต้องผ่าตัด ให้ส่งต่อกุมารศัลยแพทย์

- ซักประวัติก่อนประเมินด้วยการตรวจร่างกาย เพื่อตัดสาเหตุอื่นที่ทำให้ทารกดูดนมลำบากออกก่อน

- ตรวจช่องปากอย่างรอบคอบ เพื่อหาว่าไม่มีพยาธิสภาพอย่างอื่น เช่น เพดานโหว่

- ใช้ Hazelbaker Assessment Tool สำหรับตรวจ (Lingual Frenulum Function) ให้คะแนนลักษณะรูปร่าง และการทำงานของลิ้น

- ในทารกอ่อน ๆ (แรกเกิด – 4 เดือน) ทำผ่าตัดโดยไม่ต้องใช้ยาสลบ เด็กจะรู้สึกไม่สบายเพียงเล็กน้อย จับให้เด็กนอนหงาย จับยึดข้อศอกให้งอไว้ใกล้กับหน้า ใช้นิ้วที่สวมถุงมือแล้วยกลิ้นขึ้นอย่างนุ่มนวล ใช้นิ้วหัวแม่มือเพื่อจะให้เห็นเนื้อเยื่อใต้ลิ้นได้ชัด ใช้กรรไกรปลอดเชื้อขลิบเนื้อเยื่อราว 2 – 3 มม. ตรงจุดที่บางที่สุด ระหว่างลิ้นกับสันเหงือก สอดเข้าไปในร่องที่อยู่ใกล้กับGenioglossus Muscle ระวังอย่าตัดหลอดเลือดตรงฐานลิ้น, กล้ามเนื้อ หรือที่เยื่อบุเหงือก ควรจะเสียเลือดไม่เกิน 1 – 2 หยด ซับด้วยผ้าก๊อซปลอดเชื้อ (Ballard Jl. Auer CE. และ Khoury JC.)

- ส่งลูกไปดูดนมแม่ ประเมินอีกครั้งว่าแม่ยังเจ็บหัวนมอีกหรือไม่ และเด็กควรจะดูดดีขึ้น

- ไม่จำเป็นต้องดูแลอย่างอื่นเป็นพิเศษ

เอกสารอ้างอิง

1. Pediatrics 2002 : 110 (5) : e63

2. www.betterhealth.vic.gov.au

3. Aschives of Disease in Childhood 2004 ; 89 (Suppl 1) : A5

4. Pediatric Clinics of North America 2003;50:381-97

5. www.bfmed.org

6. www.babyfriendly.org.uk/tonguetie.asp

ที่มา : http://www.nommae.org/autopage/show_page.php?t=38&s_id=56&d_id=56&page=2&start=1

« Back